機器人把檢修工人當成箱子夾起：檢查感測器前為什麼要先上鎖掛牌？

內容更新日：2026/09/27

案例回顧：檢查感測器時，機器人把人當成箱子夾起

2023年11月，國外一處農產品物流中心發生一起機器人夾捲致死事故。一名外包商工人在檢查機器人的感測器時，機器人突然開始動作，疑似把這名工人誤認為農產品箱，用夾爪將他夾起，工人臉部與胸部遭到夾爪碾壓，送醫後不治。

這台機器人的工作，是用籃子狀的鋼製移動裝置抬起箱子、移到另一側。工人就是在檢查的過程中，被夾在鋼製移動裝置與輸送帶之間。

職安署公告整理的初步原因（當時事故原因仍在調查中，係依當地媒體報導）指出三點：現場沒有安全圍欄、沒有分隔工人與機器人的通道標示、機器人的電源也沒有關閉。公告列出的預防對策，則包括機器人應有緊急停止裝置、控制面盤開關應明確標示、機器人應具有安全實施教導及檢查相關作業之性能，以及在可動範圍外側設置圍柵或護圍。

（本文案例整理自勞動部職業安全衛生署「國內外重大工安事故訊息」國際案例公告，並經本站去識別化，不揭露特定公司、地點與當事人資訊；公告發布時事故原因仍在調查中，實際個案內容請以官方公告全文為準。）

為什麼不能靠感測器和光柵保護檢修人員

很多工廠與物流倉儲在導入機器人、自動倉儲、分揀線之後，會覺得「現在設備很聰明，有光柵、有區域掃描器、還有視覺辨識，人靠近它就會停」。這起案例正好說明，這個想法在檢修情境下有三個漏洞。

其一，檢修的對象就是感測器。工人去檢查感測器，通常是因為它讀值不穩、判斷異常，或是例行校正。換句話說，在那個時間點，感測系統的可靠度本來就是未知數。讓人站在機器人旁邊、靠一顆「正在被懷疑」的感測器來判斷要不要動作，等於把安全押在待修的零件上。

其二，辨識邏輯會認錯東西。機器人辨識的是「有東西在抓取位置」，它不一定知道那是箱子還是人。視覺或距離感測的判斷是為了生產效率設計的，不是為了分辨人體；一旦人的位置、形狀、反光條件剛好落在它的判斷範圍內，程式就可能照常執行抓取動作。

其三，光柵與安全門管的是「運轉中不要讓人進來」。它們是運轉時的防護裝置，檢修時人本來就要進到可動範圍內，這些裝置往往必須被開啟、旁路或調整才能作業。設備仍處在通電、有氣壓、控制器待命的狀態下，只要程式、遠端指令或上游設備送來一個訊號，機器人就可能動起來。

所以檢修時真正可靠的防線，是讓機器人「物理上沒有能量可以動」：切斷電源、關閉並洩放氣壓或液壓、處理夾爪與手臂因重力可能下落的風險，再用鎖具把隔離點鎖住、掛上標示牌，讓別人無法在你不知情時恢復供能。這就是能源隔離與上鎖掛牌（LOTO）的核心。

法規怎麼寫：設施規則第57條與工業用機器人危害預防標準

台灣的規定有兩層：一層是所有機械設備通用的《職業安全衛生設施規則》第57條，另一層是專門針對工業用機器人的《工業用機器人危害預防標準》。

第57條已在民國115年6月30日再次修正，新版自民國116年1月1日起施行，把「上鎖或設置標示」改為「上鎖及設置標示等措施」，並新增作業前應訂定危害防止計畫、使作業勞工周知的要求。也就是說，116年起上鎖與標示是兩件都要做的事，檢修程序也要事先寫成計畫。

如果現場設備屬於《工業用機器人危害預防標準》第2條所定義的「工業用機器人」（具有操作機及記憶裝置，可依記憶裝置之訊息自動作伸縮、屈伸、移動、旋轉等動作的機器），還要再對照下面幾條：

把這幾條放在一起看，重點很清楚：檢查感測器屬於第2條所稱的「檢查相關作業」；第31條說明，停止運轉後再實施檢查，才能免除部分運轉中作業的規定；第25條與第33條則分別要求在控制面盤蓋上鎖或在開關處標示「作業中」，以及進入可動範圍搶修前先停止運轉、在啟動開關處作禁止觸動之標示。案例中「電源沒有關閉」的狀態，正好落在這些規定要防範的範圍內。

機器人檢修上鎖掛牌：六個步驟

• 盤點能源與啟動來源：除了主電源，還有氣壓（夾爪、吸盤常用）、液壓、伺服馬達的剎車、手臂或夾爪的重力下落，以及上游輸送帶、PLC 或遠端系統送來的啟動訊號；逐一列在該機台的上鎖程序上
• 通知與停機：先通知現場操作人員與相關單位，用正常程序讓機器人停止並回到安全位置，再切換到停止或維修狀態
• 隔離並上鎖掛牌：在主電源開關、斷路器與氣壓關斷閥等隔離點上鎖，掛上寫明作業人員、單位、日期與作業內容的標示牌；一人一鎖、鑰匙由本人保管
• 洩放殘餘能量：排放氣壓與液壓管路的殘壓，確認夾爪沒有握持物件、手臂有支撐或已移到不會下落的位置，並注意上下游輸送帶是否也需要一起隔離
• 驗證零能量：上鎖後，在確認可動範圍內無人的前提下，實際按一次啟動或操作指令，確認機器人不會動作，才進入可動範圍作業
• 需要通電測試時另訂程序：感測器校正有時必須通電看讀值。此時應依原廠說明書的教導或維修模式，由可動範圍外操作、降低速度；若人必須在通電狀態下留在可動範圍內，應依《工業用機器人危害預防標準》第26條採取設置監視人員、將緊急停止開關交給作業人員自行操作，或使用放手即自動停止的移動式控制面盤等措施；測試結束、再度進入前，要重新停機上鎖

其中容易被省略的是第6步：「感測器要通電才能測」常被當成不上鎖的理由。正確的做法是把作業拆成兩段——需要人進入可動範圍、動手拆裝調整的時候，一律停機上鎖；需要通電觀察讀值的時候，人退到可動範圍外、改用控制面盤或遠端方式確認。不要讓人在通電狀態下站在夾爪旁邊。

外包商進場：誰上鎖、鑰匙給誰、多人怎麼鎖

這起事故的受害者是外包商工人。機器人、輸送線多半由原廠或系統整合商保養，外包人員對現場的能源配置、上下游連動並不熟；而廠內人員又常以為「保養是外包商的事」。責任切得不清楚，就是上鎖掛牌出漏洞的地方。

《職業安全衛生法》對承攬有明確的規範方向：事業單位交付承攬前，要把工作環境、危害因素與應採取的安全衛生措施告知承攬人；與承攬人共同作業時，原事業單位要設置協議組織、做好工作連繫調整、巡視與進場管制（相關規定見該法第26條、第27條）。落到機器人檢修現場，可以這樣分工：

• 廠方（原事業單位）：提供該機台的能源隔離點清單與上鎖程序、開立作業許可、指定現場聯絡人；廠方負責停機，並掛上自己的鎖，代表「生產端同意這台設備停下來」
• 外包商：每一位要進入可動範圍的人，都在隔離點掛上自己的個人鎖與標示牌，鑰匙自己帶在身上；不可以「一個人鎖、大家進去」
• 雙方共同：進場前一起做一次零能量驗證；作業中若要通電測試，由雙方確認人員都已退出可動範圍後，依程序解鎖

多人、多家承攬商同時作業時，用群組上鎖（群鎖）。做法是由負責人在各個隔離點上鎖後，把這些鎖的鑰匙放進群組上鎖箱；每一位作業人員再把自己的個人鎖掛在上鎖箱上。只要還有任何一個人的鎖掛在箱子上，隔離點的鑰匙就拿不出來，設備也就無法恢復供能。每個人作業完成、離開可動範圍，才取下自己的鎖；等所有人離開、箱子上的鎖全部取下後，負責人才能取出鑰匙、解除隔離並恢復運轉。

群鎖的好處是：隔離點再多，每位作業人員只需要掛一把鎖；交接班或承攬商更換人員時，也能從上鎖箱上一眼看出現在還有誰在裡面。

LOTO鎖具怎麼配

要把上述步驟落實到機器人與自動化產線，需要依隔離點型式準備對應的上鎖掛牌器材：

選配時建議先把一台機器人的所有隔離點列出來（電源、氣壓、液壓、上下游輸送），再依數量與型式配鎖，而不是先買一盒通用鎖再想辦法套上去。實際適用型號與規格請依產品規格書為準。

👉 想完整了解LOTO的定義與8步驟SOP，可參考LOTO是什麼？上鎖掛牌完整解析；會被遙控或他處啟動的機械設備，可參考機械停車設備保養中被遙控移走：上鎖掛牌要鎖在哪裡？。本文則聚焦在「機器人與自動化設備檢修感測器」的情境。

常見問題

Q1：設備有安全光柵和區域掃描器，檢修時還需要上鎖掛牌嗎？

A：需要。光柵與區域掃描器是運轉中防止人誤入的防護裝置，檢修時人本來就要進入可動範圍，這些裝置常需要開啟或調整；而且檢修的對象可能就是感測系統本身。《職業安全衛生設施規則》第57條要求檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞時，應停止相關機械運轉，並採上鎖或設置標示等措施（116年1月1日起施行的新版改為「上鎖及設置標示等措施」）。

Q2：只按下緊急停止按鈕，算不算已經隔離能源？

A：不算。緊急停止是發生異常時讓機器人立即停止的手段，復歸後設備就能再動作，也不會排掉氣壓等殘餘能量。進入可動範圍檢修前，應在電源、氣壓等隔離點上鎖掛牌並洩放殘壓，再驗證設備確實無法啟動。

Q3：外包商來保養，上鎖是廠方還是外包商的責任？

A：兩邊都有。廠方要在交付承攬前告知危害與應採措施、提供隔離點清單並負責停機；外包商的每一位作業人員則要掛上自己的鎖。建議把「誰上鎖、鑰匙給誰、誰能解鎖」寫進作業許可與承攬契約，進場前雙方一起做零能量驗證。

Q4：感測器校正一定要通電，怎麼辦？

A：把作業拆成兩段。人要進入可動範圍拆裝、調整時停機上鎖；需要通電看讀值時，人先退到可動範圍外，依原廠說明書的教導或維修模式降低速度操作，若人必須在通電狀態下留在可動範圍內，則依《工業用機器人危害預防標準》第26條設置監視人員、將緊急停止開關交給作業人員自行操作，或使用放手即自動停止的移動式控制面盤。再次進入前，重新停機上鎖。

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