機器人把人誤認成貨箱夾起：自動化設備檢查保養的能源隔離與上鎖掛牌
2026/09/23
內容更新日：2026/09/23
答案先行：機器人按下停止，不等於它不會再動。它的下一個動作可能來自記憶裝置裡的程式、上位控制系統送來的排程，或關連機器的一個訊號——只要驅動源還連著，人站在可動範圍內就隨時可能被夾住或撞擊。正確做法是：關閉電力、氣壓、液壓等驅動源，排放汽缸殘壓並支撐有重力下墜之虞的機構，在主電源開關或控制面盤上鎖並掛上標示牌，確認圍柵出入口的連鎖裝置沒有被旁路，最後實際試啟動一次驗證設備不會動作。
法源有兩層：《職業安全衛生設施規則》第 57 條要求停止運轉及送料、採上鎖或設置標示等措施（116 年 1 月 1 日起改為上鎖及設置標示），並對彈簧、液壓、氣壓、真空蓄能等殘壓採釋壓、關斷或阻隔；《工業用機器人危害預防標準》第 25 條則指定了機器人的上鎖位置——在各開關處標示「作業中」或在控制面盤蓋上鎖。
這篇跟另外兩篇的分工：LOTO 是什麼？上鎖掛牌完整解析講的是制度骨架（定義、七大危險能源、八步驟 SOP）；機械停車設備保養中被遙控移走：上鎖掛牌要鎖在哪裡講的是「啟動指令握在別人手上」——遙控器、管理室控制盤、樓層按鈕。本文講的是另一種情況：啟動指令來自設備自己，來自機器人的記憶裝置、感測器判讀與上位系統排程，現場可能一個人都沒有按，它照樣會動。
案例回顧：檢查感測器時，被機器人當成一只貨箱夾起
勞動部職業安全衛生署「國內外重大工安事故訊息－國際」公告過一起自動化物流的致死案例（職安署 112 年 12 月公告）。國外一處物流中心裡，一名外包承攬商的作業人員正在檢查機器人的感測器。那台機器人的工作方式，是用籃子狀的鋼製移動裝置把箱子抬起、再移到另一側。檢查進行到一半，機器人突然開始動作，疑似把人體誤判成一只貨箱，用夾爪把人夾了起來，作業人員被夾在鋼製移動裝置與輸送帶之間，送醫後不治。
該則公告所列的初步原因有四項（公告載明事故原因仍在調查中，其中三項係引述當地媒體說法）：現場沒有安全圍欄、沒有分隔人員與機器人的通道標示、機器人的電源沒有關閉、機器人疑似把人體誤判為箱子。
四項裡面，前三項是現場做得到、也應該做到的工程與管理措施；第四項——感測器認錯——則是任何依靠感測判讀的自動化設備都存在的固有限制。換句話說，就算機器人本身沒有故障，真正的破口仍然在於在明知它可能認錯的前提下，讓人在它還能動的時候進到它構造上構得到的範圍裡。
（本文案例依職安署公告整理，並經本站去識別化，不揭露國家、地區、公司、場所與當事人資訊；實際個案內容請以職安署公告全文為準。）
機器人跟一般機台不一樣的三件事
很多廠的 LOTO 程序是照一般機台寫的：停機、上鎖、掛牌。搬到自動化產線上，有三個地方會漏。
一、「停止」是一個狀態，不是能源隔離
按下停止鈕、或程式跑到一個等待點，機器人只是暫時沒有動作——伺服馬達可能還在激磁、氣壓迴路還有壓力、控制器還在接收訊號。這時候只要程式的下一個步驟被觸發、或上位系統下了一張新工單、或關連的輸送帶送來一個「料到了」的訊號，它就會照著原本的邏輯動起來，不需要任何人碰任何按鈕。
《工業用機器人危害預防標準》第 31 條也把「關閉驅動源」跟「停止運轉」分開寫：關閉驅動源對應教導相關作業，停止運轉對應檢查相關作業，法條用兩個不同的詞描述兩種不同的設備狀態。
二、它靠感測判讀決定動作，而判讀會出錯
這類取放用機器人多半依感測資訊辨識貨箱再抓取。對它來說，可動範圍內出現一個形狀、高度接近貨箱的物體，合理的反應就是把它夾起來。人在它面前蹲下、彎腰、靠近取放區，都可能落進它的判讀條件裡。安全策略不能建立在「它應該不會認錯」上面，要建立在「它認錯的時候，人不在它構得到的地方，或它根本沒有動力」。
三、可動範圍比你目測的大
《工業用機器人危害預防標準》第 2 條第 3 款把「可動範圍」定義為「依記憶裝置之訊息，操作機及該機器人之各部（含設於操作機前端之工具）在構造上可動之最大範圍」。注意兩個字：構造上。它指的不是「今天這支程式會走到哪裡」，而是「這台機器在機構上最遠能到哪裡」，而且要把前端的夾爪、焊槍、吸盤等工具算進去。以目前的程式軌跡去畫安全距離，等程式一改、或機器人因異常跑到非預期位置，那條線就失效了。
三件事疊起來的結果就是本案的樣子：人以為設備停著、以為自己站在動作範圍外、以為檢查幾分鐘不必斷電。
法規怎麼寫：設施規則第 57 條與工業用機器人危害預防標準
台灣在這個題目上有兩層規定：一層是所有機械設備通用的《職業安全衛生設施規則》第 57 條，一層是專門寫給機器人的《工業用機器人危害預防標準》。
第一層：職業安全衛生設施規則第 57 條（現行條文）
職業安全衛生設施規則・第 57 條（現行，民國 113 年 8 月 1 日修正之版本）
「雇主對於機械、設備及其相關配件之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料。為防止他人操作該機械、設備及其相關配件之起動等裝置或誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，並設置防止落下物導致危害勞工之安全設備與措施。」
「前項機械、設備及其相關配件停止運轉或拆修時，有彈簧等彈性元件、液壓、氣壓或真空蓄能等殘壓引起之危險者，雇主應採釋壓、關斷或阻隔等適當設備或措施。」
（引自全國法規資料庫。）
第 2 項那一句常被跳過，但對機器人特別關鍵：氣壓夾爪、真空吸盤、平衡用的彈簧與配重，在總電源切掉之後仍然帶著壓力或位能。只切電不洩壓，夾爪照樣會在你拆零件的當下鬆開或閉合。
第 57 條修正條文自 116 年 1 月 1 日施行，三個地方變了
職業安全衛生設施規則・第 57 條（民國 115 年 6 月 30 日修正，自 116 年 1 月 1 日施行）
「雇主對於機械、設備及其相關配件之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應採取下列措施：
一、停止相關機械運轉及送料。
二、上鎖及設置標示等措施，防止誤操作該機械、設備及其相關配件之起動等裝置或誤送料。
三、設置防止落下物導致危害勞工之安全設備及措施。」
「雇主進行前項作業前，應依作業場所狀況與機械、設備及其相關配件等，訂定危害防止計畫，使作業勞工周知，並依計畫從事作業；其內容應包括下列事項：
一、作業危害之辨識、評估及控制措施。
二、作業方法及安全管制作法。
三、作業許可程序。
四、作業安全檢點方法。」
（此處節錄第一項、第二項。原條文的殘壓釋放規定與運轉中作業規定未修正，僅因新增「危害防止計畫」一項而順移為第三項、第四項，仍然有效。引自全國法規資料庫。該條列於「一百十五年六月三十日修正之第 21-3、57、116、185-1～185-4 條，自一百十六年一月一日施行」之清單內，施行日以主管機關公告為準。）
對照兩版，有三個實質差異：
- 「上鎖或設置標示」改成「上鎖及設置標示」——現行條文用「或」，新版用「及」。過去在開關上掛一張牌、不上實體鎖，在文義上還有討論空間；116 年起兩件事並列。
- 「防止他人操作」改成「防止誤操作」——不再限定是「他人」。機器人依程式自行起動、上位系統下指令、關連機器送訊號，這些都不是「他人操作」，但都落在「誤操作起動等裝置」要防的範圍裡。對自動化設備來說，這是從文字上把責任講清楚了。
- 新增「危害防止計畫」（第 2 項）——作業前要先訂定計畫並使作業勞工周知，內容須包括作業危害之辨識評估及控制措施、作業方法及安全管制作法、作業許可程序、作業安全檢點方法四項。對機器人而言，「作業許可程序」就是進入可動範圍前的簽核關卡，「作業安全檢點方法」就是上鎖後的零能量驗證。
多人同時檢修同一台設備時的鎖數怎麼算、鎖盒怎麼用、以及危害防止計畫的細部寫法，整理在群組上鎖、鎖盒與 116 年上路的 LOTO 新制，本文不重複。
第二層：工業用機器人危害預防標準（現行為民國 107 年 2 月 14 日修正發布）
這部標準依《職業安全衛生法》第 6 條第 3 項訂定，把機器人的設計、配置、作業規定分開寫。跟檢查保養最相關的有這幾條。
第 25 條（最接近 LOTO 的一條）
「雇主使工作者從事機器人操作作業時，為防止從事作業工作者以外人員誤觸或擅自操作起動開關、切換開關等，應在各開關處標示『作業中』或在控制面盤蓋上鎖。」
第 31 條（關閉驅動源的分界）
「雇主使工作者於可動範圍內從事教導相關作業或檢查相關作業時，應採取第二十四條至第三十條之必要措施。但關閉驅動源從事教導相關作業或停止運轉實施檢查相關作業時，則不適用第二十四條及第二十六條之規定。」
第 33 條後段（異常搶修進入可動範圍）
「因機器人或關連機器發生異常而必須進入可動範圍內搶修時，應於人員進入前，以緊急停止裝置動作等方式停止機器人之運轉，除使工作者攜帶安全栓外，應在啟動開關處作禁止觸動之標示。」
第 21 條第 1 項（圍柵與出入口）
「雇主於機器人可動範圍之外側，依下列規定設置圍柵或護圍：
一、出入口以外之處所，應使工作者不易進入可動範圍內。
二、設置之出入口應標示並告知工作者於運轉中禁止進入，並應採取下列措施之一：（一）出入口設置光電式安全裝置、安全墊或其他具同等功能之裝置。（二）在出入口設置門扉或張設支柱穩定、從其四周容易識別之繩索、鏈條等，且於開啟門扉或繩索、鏈條脫開時，其緊急停止裝置應具有可立即發生動作之機能。」
（該案所列「沒有安全圍欄」「沒有分隔人員與機器人的通道標示」，在台灣可對照的即是本條第 1 款的圍柵護圍與第 2 款的出入口標示與管制要求。）
第 26 條第 1 項（人在可動範圍內時的三選一）
「雇主使工作者於機器人可動範圍內實施作業時，應採取下列之一或具有相同作用之措施，以便發生異常狀況時能立即停止該機器人運轉：
一、於可動範圍外可泛視機器人全部動作之位置設置監視人員從事下列事項：（一）於發生異常狀況時，立即使緊急停止裝置發生動作。（二）嚴禁從事作業以外之人員進入可動範圍內。
二、將緊急停止裝置用開關交付在可動範圍內從事作業之工作者自行操作。
三、使用具有第九條第一款、第二款構造之移動式控制面盤實施作業。」
第 29 條（氣壓殘壓）
「雇主使工作者從事氣壓系統部分之分解、零配件之更換等作業時，應於事前排放驅動用汽缸內之殘壓。」
（以上條文引自全國法規資料庫。《工業用機器人危害預防標準》現行版本為民國 107 年 2 月 14 日修正發布，查詢當下未見待施行之修正條文；《職業安全衛生設施規則》第 57 條之修正條文則自民國 116 年 1 月 1 日施行。完整條文與施行日期請以主管機關公告版本為準。）
把兩層規定接起來，現場的判讀其實很清楚：現行第 57 條要求停止運轉及送料，並採上鎖或設置標示等措施（116 年 1 月 1 日起改為上鎖及設置標示）；機器人標準第 25 條要求在各開關處標示「作業中」或在控制面盤蓋上鎖；第 31 條告訴你「關閉驅動源」是強度最高的狀態；第 21 條要求可動範圍外側要有圍柵、出入口要有連鎖或光電保護。本案四項初步原因，正好一項一項落在這些規定上。
現場怎麼做：能源隔離點盤點與上鎖掛牌七步
第一步：把這台設備的能源隔離點盤成一張清單
自動化設備的隔離點通常不只一個，而且有一類是傳統機台沒有的。建議依下列五類逐項盤：
- 電能：機器人控制櫃的主電源開關、伺服驅動器電源、周邊設備（視覺系統、輸送帶、旋轉台）的獨立斷路器。周邊常被漏掉，但輸送帶自己會動一樣夾得到人。
- 氣壓：氣源三點組合的隔離閥、夾爪與吸盤的電磁閥。切閥之後還要洩壓——第 57 條的殘壓規定與機器人標準第 29 條講的都是這件事。
- 液壓：液壓站電源與泵浦出口閥、蓄壓器。蓄壓器就算泵停了也還存著能量，要依原廠程序洩放。
- 重力與彈性元件：垂直軸的手臂、龍門的橫樑、配重、平衡彈簧。斷電後煞車失效就會下墜的軸，要用機械式支撐柱或安全銷固定，不能只靠煞車。
- 遠端啟動訊號：上位控制系統或 PLC 的自動排程、MES 下發的工單、關連機器（前後段設備）送來的交握訊號、教導器（Teach Pendant）、以及原廠遠端連線維護通道。這一類是自動化產線最容易漏、也最像本案的一類——它不需要現場有人按按鈕。
第二步到第七步：上鎖掛牌的動作順序
- ②通知與切換：告知受影響的班別與前後段設備的操作人員，把控制模式從自動切到手動或原廠的維修模式，停止運轉並讓上位系統無法再下達指令。
- ③關閉驅動源：依清單逐點關閉電、氣、液壓，不是只按停止鈕。這一步是機器人標準第 31 條區分出來的那個狀態。
- ④上鎖並設置標示：在主電源開關、斷路器、氣源閥上實體上鎖，控制面盤蓋一併上鎖（第 25 條允許標示或上鎖擇一，建議兩者都做），並在各開關處掛上寫明作業人員、單位、日期與「作業中、禁止操作」的標示牌。一人一鎖一把鑰匙，鑰匙由作業人員本人保管。
- ⑤釋放殘餘能量：排放汽缸與氣路殘壓、洩放液壓與蓄壓器、支撐或降下有重力下墜之虞的軸，並等待高溫部位降溫。
- ⑥驗證零能量：回到現場實際操作一次起動（含教導器與上位系統的起動路徑），確認設備不會動作；必要時以檢電方式確認電路已無電。沒有做這一步，前面五步都只是假設。
- ⑦進入可動範圍：由圍柵的指定出入口進入，確認出入口的光電式安全裝置或門扉連鎖沒有被旁路（不可用布、膠帶、跳線遮蔽或短路）。若作業性質無法關閉驅動源，則須依第 26 條採取三選一措施：可動範圍外設監視人員、把緊急停止開關交給範圍內的作業者自行操作，或使用放手即停的移動式控制面盤。
上鎖點要有編號，程序書才叫得動現場
盤點清單如果只寫「關閉氣源閥」，現場有三顆氣源閥時就等於沒寫。每個隔離點要有專屬的編號、現場要有對應的標示牌，程序書、清單與現場三者的編號必須一致。編號規則怎麼訂、標示牌做在哪裡、用什麼材質與印製方式，整理在LOTO 上鎖點怎麼編號？隔離點標示實務。
另外兩個常見情境也有專文：電氣檢修時的逆送電與上鎖掛牌的關鍵差異，以及半導體廠常被要求的COHE 能源隔離管理程序。
鎖具與標示怎麼配
把上面的步驟落到現場，第一件事是備齊對應開關與閥門型式的器材。阡傑企業自 1999 年創立，是 BRADY 台灣官方授權經銷，可依貴單位的設備型式協助規劃下列配置：
需要哪些款式、每個隔離點要幾把鎖，取決於設備的開關與閥門型式、同時作業的人數與班別安排。把設備清單與控制櫃、氣源配置告訴我們，可協助盤點與估算數量。
常見問題
Q1：只是換一顆感測器、五分鐘就好，也要上鎖掛牌嗎？
A：《職業安全衛生設施規則》第 57 條的條件是「掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞」，並沒有以作業時間長短作為區分。換感測器通常需要把手伸進可動範圍，機器人一旦起動就有危害之虞，因此落在這條的範圍內。實務上短時間作業反而更容易出事，因為「很快就好」正是省略隔離步驟最常見的理由；文中的案例就是在檢查感測器時發生的。
Q2：按下緊急停止，算不算完成能源隔離？
A：不算。緊急停止裝置是讓設備在異常時立即停止動作的機能（《工業用機器人危害預防標準》第 4 條），它解決的是「現在馬上停」，不是「接下來不會再動」。緊急停止通常不切斷氣壓與液壓，也擋不住其他人把它復歸——第 5 條第 4 款只規定緊急停止後「非經人為再啟動之操作，不能開始動作」，而那個再啟動的操作，別人也做得到。要達到能源隔離，仍須關閉驅動源、在開關處上鎖並設置標示，並釋放殘壓與重力位能。
Q3：教導（Teaching）作業一定要關閉驅動源嗎？
A：法規並未一律禁止在驅動源開啟的狀態下教導，但兩種情況的義務不同。《工業用機器人危害預防標準》第 31 條規定，在可動範圍內從事教導或檢查相關作業時，應採取第 24 條至第 30 條的必要措施；但「關閉驅動源從事教導相關作業或停止運轉實施檢查相關作業時，則不適用第二十四條及第二十六條之規定」。也就是說，驅動源開著做教導，就必須同時有安全作業標準（第 24 條）與第 26 條的三選一措施（監視人員、緊急停止開關交付作業者、放手即停的移動式控制面盤）；關閉驅動源則可免除這兩條。檢查、修理、調整、清掃、上油這類「檢查相關作業」（第 2 條第 5 款定義），沒有理由不關閉驅動源。
Q4：協同作業機器人（cobot）沒有圍柵，還要上鎖掛牌嗎？
A：要。圍柵與上鎖掛牌處理的是不同階段的風險。《工業用機器人危害預防標準》第 21 條第 2 項規定，使用協同作業之機器人時，應符合國家標準 CNS14490 系列、國際標準 ISO10218 系列或與其同等標準之規定，並就機器人運作或製程簡介、安全管理計畫、安全驗證報告書或符合聲明書等七項事項實施評估、製作安全評估報告留存後，得不受設置圍柵規定的限制；同條並要求設計變更時及至少每五年重新評估，相關報告保存五年。但那是針對協同作業期間的免設圍柵條件——一旦進入檢查、修理、調整等作業，仍回到第 25 條（開關處標示「作業中」或控制面盤蓋上鎖）與《職業安全衛生設施規則》第 57 條的停機、上鎖或設置標示要求（116 年 1 月 1 日起為上鎖及設置標示）。
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